فرم غربالگری

نام و نام خانوادگی دانش آموز:آیا دانش آموز تا به حال به بیماری کرونا مبتلا شده است؟وضعیت واکسیناسیون اعضای خانواده :کلاس:کد ملی دانش آموز:تعداد دزهای تزریق واکسن برای افراد بزرگسال خانواده:آیا در حال حاضر درگیر بیماری کرونا هستید؟آیا دانش آموز واکسینه شده است یا خیر ؟در صورت جواب بلی لطفا تعداد دزها را ذکر بفرمایید:نوع بیماری:آیا فرزند شما دارای بیماری زمینه ای و یا شرایط خاص می باشد؟و در نهایت لطفا میزان تمایل خود را برای حضور فرزندتان در مدرسه بیان کنید:
نام و نام خانوادگی دانش آموز:آیا دانش آموز تا به حال به بیماری کرونا مبتلا شده است؟وضعیت واکسیناسیون اعضای خانواده :کلاس:کد ملی دانش آموز:تعداد دزهای تزریق واکسن برای افراد بزرگسال خانواده:آیا در حال حاضر درگیر بیماری کرونا هستید؟آیا دانش آموز واکسینه شده است یا خیر ؟در صورت جواب بلی لطفا تعداد دزها را ذکر بفرمایید:نوع بیماری:آیا فرزند شما دارای بیماری زمینه ای و یا شرایط خاص می باشد؟و در نهایت لطفا میزان تمایل خود را برای حضور فرزندتان در مدرسه بیان کنید:


کمک نیاز دارید?